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病历的填写规范要求

2023-12-18 02:30:33    424次浏览

目前主要执行的是《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)

条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊,查体,辅助检查,诊断,,护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应当文字公正,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去处原来的字迹。

第七条 病历应当按规定的内容书写,并有相应医务人员签名。

实习医务人员,试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅,修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

第十条 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查特殊、手术、试验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;为抢救患者,在法定代理人或者近家属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门急诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)病历记录,化验单(检验报告),医学影像检查资料等。

第十二条 门急诊病历首页内容当包括患者姓名,性别,出生年月,民族,婚姻状况,职业,工作单位,主旨,过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名,性别,年龄,工作单位或住址,过敏史等项目。

第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间,科别,主诉,现病史既往史阳性体征,必要的阴性体征和辅助助检查结果,诊断及意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间,科别,主诉,病史,必要的体格检查和辅助检查结果,诊断,处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

第十四条 门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页,住院记录,体温单,医嘱单,化验单(检验报告),医学影像检查资料,特殊检查()同意书,手术同意书麻醉记录单,并立资料,护理记录,出院记录(或死亡记录)(24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录),病程记录(含抢救记录),疑难病例讨论纪录,会诊意见,上级医师查房记录,死亡病历讨论记录等。

第十七条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊,查体,辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录,再次或多次入院记录,24小时内入出院记录,24小时内入院死亡记录。入院记录,再次或多次入院记录应当于患者出院24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况内容包括姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,出生地,职业,入院日起,记录日期,病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

(三)现病史是指本次疾病的发生,演变,诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠,饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况疾病史,传染史,预防接种史,手术外伤史输血史过敏史等。

(五)个人史,婚姻史,女性患者的月经史家族史,生育史。

(六)体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温,脉搏,呼吸,血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(干、皮等),直肠、肛门,外生殖器、脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如需在其它医疗机构所作检查,应当写明该机构名称

(九)初步诊断是指经医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名,性别,年龄,职业,入院时间,出院时间,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,出院情况,出院诊断,出院遗嘱,医师签名等。

二十一条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录……内容包括患者姓名,性别,年龄,职业,入院时间,死亡时间,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过(抢救经过),死亡原因,死亡诊断,医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况,重要的辅助检查结果及临床意义,上级医师查房意见,会诊意见,医师分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果,医嘱更改及理由,向患者及其近亲属告知的重要事项等。

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